האם ביטוח בריאות סטנדרטי מכסה טיפולי פוריות?

[reish]

אשמח לקבל כל מידע וודאי בעניין.
לא מצאתי במסמכי החברה אף התייחסות.

 

[נחמה רובין]

לפי מה שבדקתי לאחרונה
היה נראה לי שלא
יש רק אזכור לבדיקות בהריון
לא לטיפולי פוריות
(ואם מישהי כבר יודעת שהיא יצטרך, מסתבר שיחריגו אותה בכל מקרה...)

 

[chaia]

אשמח לקבל כל מידע וודאי בעניין.
לא מצאתי במסמכי החברה אף התייחסות.

קודם כל אם יש בעיה כלשהי הנושא יוחרג מהפוליסה.
יש חברות שיש אצלן כיסוי גם לנושא פוריות.
יש חברות שנותנות רק החזר עבור ייעוץ אצל רופא פוריות תחת הגבלות מסויימות.
ויש חברות שאין להם שום כיסוי בנושא.
הכי טוב זה לבקש את מסמכי הפוליסה ולראות בפוליסה עצמה מה יש ומה אין.

 

[ממ"ד]

יש שמציינים מפורשות שזה לא כולל... יש לעיין היטב לפני חתימה

 

[976חני]

בפוליסות פרטיות (ולא כאלו שנערכו כחלק מהסכם קבוצתי עם חברה/ ארגון) בדרך כלל טיפולי פוריות ניתנים רק מעבר לכיסוי בסל הבריאות
מה שאומר- רק מילד שלישי ואילך
ניתן להתקשר לשירות הלקוחות של החברה או לסוכן לברר

 

[reish]

כשישבתי עם סוכנת ביטוח היא אמרה שכנראה כן יש החזר על טיפול ספציפי ששאלתי לגביו.
אבל עכשיו מצאתי החרגה במסמכי החברה לגבי אי פוריות.
איך אפשר לדעת בוודאות?

 

[מברר]

זה מאד פשוט (לאחר שיחה בעבר על הנושא עם סוכן ביטוח בכיר):
בפוליסה פרטית משרד הבריאות לא נותן לבטח טיפולי פוריות, כלומר גם אם החברה רוצה וגם אם תשלם מליון ש"ח לחודש, בפוליסה חייבת להופיע החרגה לטיפולי פוריות.
וזה מה שאכן קורה בשטח.

כן יכול להיות החזר על פגישות ייעוץ עם רופא מומחה (ברוב הביטוחים יהיה החזר, כיון שההחרגה רק על הטיפול ולא על ייעוץ),
וגם הרבה פעמים בעיות בריאותיות הגורמות לבעיות פוריות, ניתן לסווג כטיפול לצורך אחר גניקולוגי/אורולוגי ואז לקבל החזר (כמובן רק אם זו המציאות).
כגון אנדומיטריוזיס אצל נשים, או וריקוצלה אצל גברים.

לעומת זאת ביטוח בריאות קולקטיבי (דרך מקום עבודה), לרוב יכלול גם טיפולי פוריות.
וברוב המקרים יכסה גם בעיה קיימת (ללא צורך בשאלון רפואי).

הביטוח הקולקטיבי הטוב ביותר שיש, הוא לחסידות בעלז,
הוא מכסה פשוט הכל,
ואפשר גם לבחור איזה רופא שרוצים (לא מתוך רשימה) ולקבל החזר מלא.
אבל צריך להיות חסיד בעלז בשביל להצטרף...

ואם תאמר למה לא יבואו הליטאים למשל ויעשו ביטוח קולקטיבי (העלויות החודשיות הן מזעריות לעומת התועלת),
התשובה היא שהחוק אוסר על קבוצה להתאחד כדי ליצור ביטוח בריאות קולקטיבי,
מה שאין כן חסידות שכל החסידים משלמים תשלום קבוע למוסדות החסידות, אפשר להגדיר את זה כדמי חבר לקבוצה וממילא ליצור על בסיס זה ביטוח בריאות קולקטיבי.

הלוואי ולפחות כל החסידויות היו עושות את זה.
בפועל חסידות בעלז מאד מאורגנת (גם בנושא בפוריות יש שם צוות יוצא מן הכלל), והחסידים מרוויחים.

נ.ב. הכותב אינו נמנה על חסידות בעלז

 

[bnoya]

כשישבתי עם סוכנת ביטוח היא אמרה שכנראה כן יש החזר על טיפול ספציפי ששאלתי לגביו.
אבל עכשיו מצאתי החרגה במסמכי החברה לגבי אי פוריות.
איך אפשר לדעת בוודאות?

טיפולי פוריות ברובם הגדול מוחרגים, יש על כך סעיף מיוחד בהחרגות הפוליסה
למעט הפריות מבחנה מילד שלישי ואילך וגם אז ברוב הפוליסות החזר נמוך מאוד ביחס לעלויות (נע בין 5000 ל-10,000 ש"ח)
תלוי מה הבעיה, האם יש התייחסות לגביה בהצהרת בריאות ומתי היא התגלתה. זה שטח אפור שאפשר לנצל פרצות מסויימות בפוליסה ולהצליח להוציא חלק מההוצאות (לדוגמא להפיל חלק מההוצאות על התייעצות עם רופא מומחה וכדו')
צריך לדעת שתמיד אפשר לנסות בקופת החולים בביטוחים המשלימים לבקש ועדת חריגים והרבה פעמים הם מאשרים החזרים מסויימים

 

[reish]

תלוי מה הבעיה, האם יש התייחסות לגביה בהצהרת בריאות ומתי היא התגלתה. זה שטח אפור שאפשר לנצל פרצות מסויימות בפוליסה ולהצליח להוציא חלק מההוצאות (לדוגמא להפיל חלק מההוצאות על התייעצות עם רופא מומחה וכדו')

אבל זה רק בהגשת התביעה לאחר הטיפול, נכון?
השאלה אם יעיל להתקשר לחברת הביטוח ולשאול לפני הטיפול, כדי לדעת אם יש טעם לחכות לסיום תקופת ההמתנה.

 

[bnoya]

אבל זה רק בהגשת התביעה לאחר הטיפול, נכון?
השאלה אם יעיל להתקשר לחברת הביטוח ולשאול לפני הטיפול, כדי לדעת אם יש טעם לחכות לסיום תקופת ההמתנה.

הצהרתם על הנושא בהצהרת הבריאות או שטרם ידעתם עליו?
צריך לקחת בחשבון שכשמגישים תביעה איך שמסתיימת תקופת ההמתנה, חברת הביטוח מיד חושדת ובהרבה מהמקרים מזמינה תיק רפואי, ויכולה לדחות את התביעה בטענה שלא נמסר מידע.

 

[reish]

הצהרתם על הנושא בהצהרת הבריאות או שטרם ידעתם עליו?
צריך לקחת בחשבון שכשמגישים תביעה איך שמסתיימת תקופת ההמתנה, חברת הביטוח מיד חושדת ובהרבה מהמקרים מזמינה תיק רפואי, ויכולה לדחות את התביעה בטענה שלא נמסר מידע.

זה טיפול לשימור פוריות כך שאין מה להצהיר
ושאלה נוספת, האם תרופות לטיפולים כאלו גם מוחרגות?

 

[bnoya]

זה טיפול לשימור פוריות כך שאין מה להצהיר
ושאלה נוספת, האם תרופות לטיפולים כאלו גם מוחרגות?

שימור זה עניין בעייתי, לא בטוח שיאשרו.
בנושא התרופות, אם הן מחוץ לסל, לא מאמינה שיהיה בעיה לאשר, בכפוף למכתב מרופא ומכתב מקופ"ח שהיא אינה מכסה את התרופות.
כמובן צריך לקחת בחשבון את ההשתתפות העצמית שהיא כ-400/500 ש"ח למרשם

 

[מברר]

זה שטח אפור שאפשר לנצל פרצות מסויימות בפוליסה ולהצליח להוציא חלק מההוצאות (לדוגמא להפיל חלק מההוצאות על התייעצות עם רופא מומחה וכדו')

בעברית פשוטה:
לגנוב/ לגזול/ לעשוק = לקחת ממון לא שלך על ידי רמייה

זה לא אפור,
אלא יש על זה תמרור אדום בוהק של איסור תורה.
אין כאן שום תירוץ של לקיחה מהמדינה וכו' (ולא נכנס לזה עכשיו),
זו חברה פרטית שחתמת מולה חוזה, ואין שום היתר לספר דברים אחרים ממה שהיה באמת כדי לזכות בכספה.

 

[מברר]

זה טיפול לשימור פוריות כך שאין מה להצהיר
ושאלה נוספת, האם תרופות לטיפולים כאלו גם מוחרגות?

1-א. במאוחדת שיא יש כיסוי לסבב אחד לשימור פוריות בבתי החולים של אסותא, במחיר מופחת של 4,000 ש"ח בלבד. [על זה יש להוסיף רק שכר רופא מטפל, חלק מהרופאים מטפלים באסותא בפרטי ומקבלים לייעוץ דרך הקופות].
זו הקופה היחידה שנותנת דבר כזה.
שווה לשקול לעבור קופה לזמן קצר לצורך הטיפול, ואז לחזור. זה חוקי וקביל לחלוטין.

1-ב. בסל הבריאות האחרון נכנס שמי שיש לה תוצאות לא טובות ב2 מ3 התוויות, זכאית לשימור פוריות מכל קופות החולים ע"פ חוזר משרד הבריאות (שימור עד 20 או 4 סבבים, המוקדם מביניהם).
3 ההתוויות הן: AMH, AFC, FSH.
כולל סיכוי מלא של התרופות.

2. תרופות גם מוחרגות,
אבל במאוחדת שיא הנ"ל יש החזר של 50%,
ועם קצת עבודה אפשר להשיג בגמ"ח את הרוב, לפחות את הדברים היקרים.

 

[reish]

1-א. במאוחדת שיא יש כיסוי לסבב אחד לשימור פוריות בבתי החולים של אסותא, במחיר מופחת של 4,000 ש"ח בלבד. [על זה יש להוסיף רק שכר רופא מטפל, חלק מהרופאים מטפלים באסותא בפרטי ומקבלים לייעוץ דרך הקופות].
זו הקופה היחידה שנותנת דבר כזה.
שווה לשקול לעבור קופה לזמן קצר לצורך הטיפול, ואז לחזור. זה חוקי וקביל לחלוטין.

תקופת המתנה של שנתיים...

 

[מברר]

תקופת המתנה של שנתיים...

לא,
מי שחבר עכשיו בביטוח משלים של קופ"ח אחרת ועובר קופה,
אין המתנה כלל, לכל הזכאויות מהביטוח המשלים החדש.

 

[reish]

לא,
מי שחבר עכשיו בביטוח משלים של קופ"ח אחרת ועובר קופה,
אין המתנה כלל, לכל הזכאויות מהביטוח המשלים החדש.

מקור?

 

[bnoya]

בעברית פשוטה:
לגנוב/ לגזול/ לעשוק = לקחת ממון לא שלך על ידי רמייה

זה לא אפור,
אלא יש על זה תמרור אדום בוהק של איסור תורה.
אין כאן שום תירוץ של לקיחה מהמדינה וכו' (ולא נכנס לזה עכשיו),
זו חברה פרטית שחתמת מולה חוזה, ואין שום היתר לספר דברים אחרים ממה שהיה באמת כדי לזכות בכספה.

ממש לא נכון!!!
בתור עובדת בתחום ובתור מאותגרת מבחינת פוריות, בדקתי את הנושא לעומקו ולרוחבו
חברת הביטוח מוכנה לקבל ואף מציעה לעיתים מעצמה להוציא קבלה על ייעוץ שכולל בתוכו עוד דברים כדי לבצע החזר מכיוון שבתנאי הפוליסה עצמה הנושא לא ברור ועל זו היתה כוונתי שטח אפור

כדאי להיזהר לפני שמחליטים לכתוב כאלה דברים

 

[bnoya]

לא,
מי שחבר עכשיו בביטוח משלים של קופ"ח אחרת ועובר קופה,
אין המתנה כלל, לכל הזכאויות מהביטוח המשלים החדש.

לא נכון
יש דברים שיש עליהם תקופת המתנה

 

[reish]

@bnoya , יש טעם להתקשר לחברת הביטוח לשאול מראש?