פורפורה דרמטיטיס (הנוך- שונלין)

[רוחי בלבוחי]

@כנרית מעבירה לפה אולי יהיה פה מענה מהיר ומיקצועי.
מי שיוכל לעזור בנושא, יהיה לעזר רב.
תודה.

דרוש מידע - פורפורה דרמטיטיס (הנוך- שונלין)

אשמח למידע כל מידע שהוא מניסיון והכרות . כידוע, אין מידע כל שהוא על דרכי ריפוי וסיבות אבל בכל אופן אולי היה משהו שכן עזר (מהפן האסתטי!) . בנוסף מה ידוע לכם על פוטותרפיה? ובהקשר הנ"ל אפשר גם באישי תודה!! חנוכה שמח

www.prog.co.il

 

[בת צלפחד]

עשינו פוטותרפיה לאטופיק דרמטטיס [ לא יודעת אם זה הנ"ל ] והחמיר את המצב. הרופא אמר להפסיק.
אבל יש אנשים ששמעתי שהועיל להם.
אז אם אתם מנסים תעקבו - אם רואים שיפור - נהדר אם רואים החמרה מיד לפנות לרופא, אני חשבתי שההחמרה זה חלק מהריפוי וזו הייתה טעות.

 

[גלבוע]

פורפורה דרמטיטיס זה מחלה אחרת מאד מאטופיק דרמטיטיס, אבל ההערה שלך לגבי הזהירות מפוטותרפיה היא הערה מאד חשובה.

 

[מולאן]

אבל ההערה שלך לגבי הזהירות מפוטותרפיה היא הערה מאד חשובה.

אשמח לשמוע עכ

 

[מולאן]

@רוחי בלבוחי את מדהימה!

 

[משה3030]

שלום לכולכן
יש לי 4 ילדים הסובלים מאטופיקדרמטיטיס
פוטותרפיה מתאימה מגיל 4-5
(הילד צריך להיות גמול ומסוגל להיות לבד בתוך המכשיר, אפילו שהצלחנו להכנס יחד בימים הראשונים בשביל ההדרגה וההרגשה הטובה)
לשני ילדים עשינו טיפול בפוטותרפיה
ילדים בגיל 5 ובגיל 7
הטיפול מ א ד מדורג מתחיל בשניות בודדות ועולה עד מקסימום 6-8 דקות
אלו שני ילדים שהיו כבר בדאבוס בשוויץ פעמיים והיה שיפור -אך לא מספיק
ב"ה אחרי טיפול ארוך... (שלוש פעמים בשבוע במשך 5 חודשים)
ב"ה יש שיפור אמיתי ברמה של 90%
צריך לשים לב שברגע שהשיפור נעצר ואין התקדמות אין מה להמשיך
בקשר לקרינה/ שריפה וכו' הם היו עם מכסי עיניים ובשלבים שהיה צריך גם כיסוי לפנים, בהחלט הם היו נראים שזופים כאילו היו בים אז הורדנו את המינון ודרגנו עוד קצת,
צריך להיות במעקב גם מול רופא עור במהלך הטיפול לראות שלא הגזמתם... (למכון הפוטותרפיה אין שום רצון/ סיבה לומר לכם להפסיק....כל עוד הקופה משתתפת)
אפשר לברר על אטופיק דרמטיטיס וכל הטיפולים המומלצים בעמותה הישראלית לאטופיק דרמטיטיס שהם אנשים מדהימים !!!!
משפחת בורשטיין ממושב מתתיהו
הרב נתן והגב' שולמית
סתם שווה להכיר
בהצלחה!!

 

[מולאן]

שלום לכולכן
יש לי 4 ילדים הסובלים מאטופיקדרמטיטיס
פוטותרפיה מתאימה מגיל 4-5
(הילד צריך להיות גמול ומסוגל להיות לבד בתוך המכשיר, אפילו שהצלחנו להכנס יחד בימים הראשונים בשביל ההדרגה וההרגשה הטובה)
לשני ילדים עשינו טיפול בפוטותרפיה
ילדים בגיל 5 ובגיל 7
הטיפול מ א ד מדורג מתחיל בשניות בודדות ועולה עד מקסימום 6-8 דקות
אלו שני ילדים שהיו כבר בדאבוס בשוויץ פעמיים והיה שיפור -אך לא מספיק
ב"ה אחרי טיפול ארוך... (שלוש פעמים בשבוע במשך 5 חודשים)
ב"ה יש שיפור אמיתי ברמה של 90%
צריך לשים לב שברגע שהשיפור נעצר ואין התקדמות אין מה להמשיך
בקשר לקרינה/ שריפה וכו' הם היו עם מכסי עיניים ובשלבים שהיה צריך גם כיסוי לפנים, בהחלט הם היו נראים שזופים כאילו היו בים אז הורדנו את המינון ודרגנו עוד קצת,
צריך להיות במעקב גם מול רופא עור במהלך הטיפול לראות שלא הגזמתם... (למכון הפוטותרפיה אין שום רצון/ סיבה לומר לכם להפסיק....כל עוד הקופה משתתפת)
אפשר לברר על אטופיק דרמטיטיס וכל הטיפולים המומלצים בעמותה הישראלית לאטופיק דרמטיטיס שהם אנשים מדהימים !!!!
משפחת בורשטיין ממושב מתתיהו
הרב נתן והגב' שולמית
סתם שווה להכיר
בהצלחה!!

תודה על המידע המפורט
לא מדובר באטופיק
אבל בעצם נגעתם כאן בענין של פוטותרפיה
שלא נצפו נזקים ב"ה
זה מידע חשוב
תודה
ובריאות

 

[גלבוע]

ב"ה יש שיפור אמיתי ברמה של 90%

כמה זמן הוא מחזיק לכם כבר?

 

[גלבוע]

תודה על המידע המפורט
לא מדובר באטופיק
אבל בעצם נגעתם כאן בענין של פוטותרפיה
שלא נצפו נזקים ב"ה
זה מידע חשוב
תודה
ובריאות

אני לא רוצה להשבית שמחות.
ההמלצה היא לא לחרוג מחמישים טיפולים בסך הכל לכל החיים.
(בגלל הקרינה).
גם אם זה עוזר.
כי זה מעלה את הסיכון לסרטן העור - וזה לא נזק שרואים באופן מיידי.
אגב, אם כבר הולכים על זה מאד מומלץ למעט בקרינת שמש (שימוש קבוע במסנני קרינה, והימנעות כמה שאפשר מיציאה לשמש), כדי לאזן בסך הכל את כמות הקרינה שהגוף סופג.

 

[מולאן]

אני לא רוצה להשבית שמחות.
ההמלצה היא לא לחרוג מחמישים טיפולים בסך הכל לכל החיים.
(בגלל הקרינה).
גם אם זה עוזר.
כי זה מעלה את הסיכון לסרטן העור - וזה לא נזק שרואים באופן מיידי.
אגב, אם כבר הולכים על זה מאד מומלץ למעט בקרינת שמש (שימוש קבוע במסנני קרינה, והימנעות כמה שאפשר מיציאה לשמש), כדי לאזן בסך הכל את כמות הקרינה שהגוף סופג.

תודה על המידע
אשמח לשמוע עליו עוד ומה המקורות לו
אני ממש בהלם
כי המליצו על 3 טיפולים בשבוע לתקופה
כלומר משהו די מאסיבי

 

[גלבוע]

מידע כללי על פוטותרפיה:
וטותרפיה זה טיפול באמצעות קרינת אור אולטרה סגולה, שנמצא יעיל למספר רב של מחלות עור.



הטיפול ניתן על ידי מכשיר המדמה את קרינת השמש, בשילוב עם משחות או תרופות משלימות, או כטיפול הניתן בחשיפה טבעית לקרני השמש, למשל בים המלח, ואז הוא מכונה – קלימטותרפיה.



מכשירי פוטותרפיה מאפשרים חשיפה מבוקרת לקרני אולטרה סגול באורכי הגל הרצויים בלבד, ללא קרינה מסוג אחר - למשל קרינה אינפרה אדומה העלולה להזיק לרקמת העור הפגוע.



הפרוטוקול הטיפולי מותאם לרוב לכל מטופל, וכולל חשיפה לאורכי גל מסוימים, המכוון לעורו הפגוע של המטופל, לרוב כטיפול מחזורי בחשיפה חוזרת אחת למספר חודשים. הטיפול הוכח כיעיל גם בילדים, החל מגיל ארבע. לאחרונה החל גם שיווקם של מכשירים המציעים טיפולי פוטותרפיה ביתיים.



סוגי הפוטותרפיה


קרניים אולטרה-סגולות נחלקות לפי אורכן לשלושה סוגים:



קרני UVA: קרניים באורך גל של 400-320 ננומטר, שהן הארוכות ביותר והשפעותיהן הביולוגיות אינן ניכרות בקלות (נחלקות לקרני UVA1 באורך 400-340 ננומטר וקרני UVA2 באורך 340-320 ננומטר).



קרני UVB: קרניים באורך גל של 320-290 ננומטר המגיעות לשטח פני האדמה, ובעלות אנרגיה ביולוגית חזקה. קרינה זו היא האחראית בין היתר לאודם ולכוויות.



קרני UVC: קרניים באורך גל שם 290-200 ננומטר, שהן קרניים קצרות שרובן אינן מגיעות לשטח פני האדמה.



לאורך הקרן יש חשיבות הן מבחינת היכולת לחדור לשכבה עמוקה יותר בעור והן מבחינת האנרגיה הביולוגית הנפלטת ממנו. לכן, לאורך הגל חשיבות רבה מבחינת יכולת ריפוי במחלות העור השונות לפי מיקומן בעור.



קיימים שני סוגים עיקריים של פוטותרפיה המוצעים במסגרת מכונים רפואיים:






• טיפול UVA הכולל חשיפה לקרני אולטרה סגול מסוג UVA, ניתן לרוב בשילוב עם כדור או משחה מסוג פסורלאן (Psoralen) ומגביר את רגישות העור לקרניים אלו. טיפול משולב זה מכונה לעתים בשם PUVA.



• טיפול UVB הכולל חשיפה לקרני אולטרה סגול מסוג UVB, ניתן לרוב על ידי מכשירים הפולטים גל יחיד הגורם לכוויה עור, הדומה לכוויית שמש שנגרמת לאחר חשיפת יתר לשמש. טיפול זה יכול להינתן ברוחב גל רחב או צר.



למי מתאים הטיפול?


פוטותרפיה הוכחה במחקרים כיעילה למספר מחלות המתבטאות בין השאר בפגיעה ברקמת העור, לרבות פסוריאזיס, אקנה וולגריס (פצעי בגרות), אקזמה, צהבת היילוד (Neonatal Jaundice), מחלת עור אוטואימונית מסוג ויטיליגו, לימפומה של העור, אטופיק דרמטיטיס, וגרד חמור שמקורו במחלות כבד או אי ספיקת כליות.



בקרב חולי פסוריאזיס, הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין מצביעות על יעילות השיטה לחולים בדרגת חומרה בינונית עד קשה, לרבות חולים ב'פסוריאזיס טיפתית' המופיעה בפתאומיות בגב והגפיים ומורכבת מנגעים קטנים אדמדמים דמויי טיפות המכוסים בקשקש עדין, וכן חולים בפסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים - לרבות 'פסוריאזיס פוסטולרית' המאפיינת בנגעים מוגלתיים וכן פסוריאזיס המתבטאת בנגעים מעובים בשטחי עור גלויים לעין.



כיצד ניתנים טיפולי פוטותרפיה לחולי פסוריאזיס?


לפי הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, הטיפול באמצעות פוטותרפיה בחולי פסוריאזיס יכול לעבור התאמה אישית לכל אחד מסוגי הטיפול הקיימים:

פוטותרפיה – טיפול פוטותרפיה לפסוריאזיס ולמחלות עור

כל המידע על טיפול פותטותרפיה לפסוריאזיס ולמחלות עור אחרות. אילו סוגי פוטותרפיה קיימים, מהי ההשפעה ומהי היעילות. בואו ללמוד על פוטותרפיה לפסוריאזיס ממומחי כמוני.

www.camoni.co.il

פוטותרפיה – מה שצריך לדעת
מהם סוגי הפוטותרפיה השונים? כיצד משפיע הטיפול על הגוף? ולמי הוא יעיל? מדריך למשתמש

* פוטותרפיה בקרני UVB בגל רחב - ניתן לרוב בשילוב משחות לטיפול מקומי (תכשירים טופיקליים) מסוג ניאוטיגסון, מתוטרקסט, ואמביב.



* פוטותרפיה בקרני UVB בגל צר - ניתן לרוב בשילוב משחות לטיפול מקומי מסוג ניאוטיגסון ואמביב. טיפול זה כיום נחשב לאחד הטיפולים המקובלים במכונים הרפואיים בארץ.



* פוטותרפיה בקרני UVA - ניתן לרוב בשילוב פסורלאן (כטיפול PUVA), אולם יש להגביל טיפול זה למספר מצטבר של עד 120 טיפולים – כדי להפחית את הסיכון לסרטן העור (ראו בהמשך) ואין לבצעו לצד שימוש בתכשירים המכילים עטרן (לרבות תכשירים קוסמטיים).



* אמבטיית פוטותרפיה מסוג PUVA Bath – מבוצעת על ידי טבילת ידיים/רגליים בתוך אמבט המכיל פסורלן מומס, ובהמשך הקרנה של אזורים אלה בקרני UVA.

 

[גלבוע]

ספציפית על סיכונים:


הקשר בין פסוריאזיס לסרטן העור
מחלת העור פסוריאזיס נקשרה לסיכון מוגבר להתפתחות של סרטן העור. מדוע?

הקשר הסבוך בין פסוריאזיס לסרטן עבר כברת דרך במחקר הרפואי. בעבר הייתה מקובלת ההנחה כי אנשים עם מחלת עור מסוג פסוריאזיס נמצאים דווקא בסיכון נמוך יותר לפתח גידולים סרטניים, אם כי מחקר שבחן את ההנחה והופיע בשנת 1982 בכתב העת Nature שלל זאת, וקבע שהסיכון לסרטן בקרב חולי פסוריאזיס דומה לסיכון באוכלוסייה הכללית.



סיכון מוגבר לסרטן העור


לפני כעשור החלו להופיע מחקרים המצביעים על תחלואה עודפת בסרטן העור בקרב חולי פסוריאזיס. מחקר שהופיע בדצמבר 2012 בכתב העת International Journal of Dermatology ונערך בטאיוואן בחן את הנושא על פי נתונים לאומיים אודות 7,061 חולי פסוריאזיס במדינה, ומצא כי הסיכון לגידולים סרטניים בעור שאינם מלנומה גבוה במיוחד בקרב חולי פסוריאזיס - פי 7.5 יותר מהאוכלוסייה הכללית. הסיכון לגידולים סרטניים בעור שאינם מסוג מלנומה היה גבוה פי 8 בקרב נשים ופי 7 בקרב גברים עם פסוריאזיס. הסיכון היה גבוה במיוחד בקרב תושבי אזורים דרומיים בטאיוואן החשופים יותר שעות ביום לשמש וכן בקרב חולי פסוריאזיס בגילי 59-50. ככל שדרגת החומרה של פסוריאזיס עלתה - כך הסיכון לפתח גידול סרטני בעור גדל.



בנוסף זיהה המחקר סיכון גבוה פי 11 בקרב חולי פסוריאזיס לסרטן העור מסוג מלנומה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, אם כי בפועל הסיכון למלנומה נמוך מהסיכון לגידולים סרטניים אחרים. בישראל מאובחנים מדי שנה כ-10,000 חולי סרטן העור שאינו מלנומה, ועוד כ-1,400 חולי מלנומה.



כמו כן זיהה המחקר בקרב חולי פסוריאזיס סיכון גבוה פי 4.85 לסרטן הלימפומה. מחקר קודם שהתפרסם בנובמבר 2003 בכתב העת Archives of Dermatology בקרב 107,921 נבדקים מצא כי לחולי פסוריאזיס סיכון גבוה פי 2.95 לסרטן הלימפומה.






הסיבה המרכזית לסיכון המוגבר: טיפולי פוטותרפיה


החיבור בין פסוריאזיס לסרטן העור קשור בעיקרו לטיפולי פוטותרפיה שניתנו בעבר למחלה בהיקפים גדולים, ובשנים האחרונות צומצמו באופן דרמטי על רקע הקשר המטריד לממאירות.



פוטותרפיה - דהיינו טיפול באור - מהווה כלי טיפול יעיל במספר רב של מחלות עור. הטיפול מבוסס בעיקרו על חשיפה של העור לקרינה בתחום האולטרה-סגול - כזו הנפלטת גם על ידי השמש - באופן מרוכז ולמטרות טיפוליות. מקור האור עשוי להיות מלאכותי - באמצעות גוף תאורה ייעודי, או מקור טבעי - למשל בטיפולי קלימותרפיה בים המלח. הטיפול עשוי להיעשות בחשיפה ממוקדת לאזור הנגע העורי או בחשיפה מפושטת במקרים של מחלות עור באזורים נרחבים, לרבות פסוריאזיס.



מנגנון הפעילות של הפוטותרפיה אינו ברור לאשורו, אך כבר הוכח במחקרים שקרינה אולטרה סגולה מייצרת המתה סלקטיבית של תאי עור חולים במנגנון של אפופטוזיס (השמדה מתוכננת), וגורמת לדיכוי המערכת החיסונית המקומית בעור באופן המקדם טיפול בעור חולה.



הקשר בן טיפולי פוטותרפיה לסרטן העור החל להתגלות כבר לפני למעלה מעשור, ונקשר לרוב לחשיפה ממושכת לאור לצרכים טיפוליים, בין השאר בקרב חולי פסוריאזיס. במחקר מעקב מאוניברסיטת הרווארד שפורסם במאי 2001 בכתב העת American Journal of Dermatology בוצע מעקב אחר 1,380 מטופלים שעברו טיפולי פוטותרפיה בחשיפה לקרינה אולטרה סגולה מסוג UVA – הקרויים טיפולי PUVA, וניתנים במקרה של פסוריאזיס לרוב בשילוב התרופה פסורלן. כעבור עשרים שנים נמצא בקבוצה הזו סיכון גבוה פי 8.4 לפתח סרטן העור מסוג מלנומה חודרנית. הסיכון היה גבוה בייחוד בקרב מטופלים שנחשפו ל-50 טיפולים מצטברים בפוטותרפיה או מעבר לכך.



מאמר מצרפת שפורסם במאי 2012 בכתב העת European Journal of Dermatology and Venereology ניתח 49 מחקרים בנושא הקשר בין טיפולי פוטותרפיה בחולי פסוריאזיס לסרטן העור מסוגים שונים, הן בארה"ב והן באירופה. הניתוח העלה כי הקשר בין טיפולי פוטותרפיה לסרטן העור נמצא רק במחקרים חדשים יחסית, כלומר שהוא מזוהה רק בחלוף הזמן, וכן נמצא בעיקר בקרב מטופלים שעברו פוטותרפיה לפרקי זמן ארוכים. חולי עור שעברו 200 טיפולים בחשיפה לאור היו בסיכון גבוה מעל פי 2 יותר לפתח סרטן העור מסוג מלנומה חודרנית או ממוקדת בהשוואה לחולים שעברו מספר טיפולים קטן יותר.



הנחיות קליניות בנושא שפורסמו בישראל על ידי האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין משנת 2007 קובעות כי הטיפול בקרינה אולטרה סגולה לחולי פסוריאזיס "הצטמצם בשנים האחרונות בכל המרכזים הרפואיים בעולם, ויש להגבילו". באיגוד נקבעו מספר מצבים בהם מתאפשר כיום הטיפול במקרה של הצדקה רפואית, כשהסיכוי לריפוי מהפסוריאזיס גבוה מהסיכון לסרטן, לרבות עד 40 טיפולים בלבד בשנה בקרני UVA (טיפולי PUVA) ללא טיפול אחזקתי או המשכי רצוף, והגבלה של הכמות המצטברת של הטיפולים באור ל-120 טיפולים סך הכול; עד שני קורסים (מחזורי טיפול) שבכל אחד מהם עד 50 טיפולים בחשיפה לקרינה אולטרה סגולה מסוג UVB; וטיפול אקלימי בים המלח למשך חודש בשנה הניתן לחלוקה לשניים בפרקי זמן של שבועיים, כשהזמן המוכח לצורך תהליך ריפויי עומד על 10 ימים לכל הפחות וטיפול משולב עם תרופות בחולים עם עמידות חלקית לטיפול תרופתי - בחשיפה מבוקרת.



נוהל של המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית בבריטניה (NICE) קובע במסמך הנחיות מאוקטובר 2012 כי על חולי פסוריאזיס המטופלים בפוטותרפיה לעבור באופן קבוע סריקות לאבחון שומות חריגות החשודות לסרטן העור, ולהימנע לחלוטין מפוטותרפיה במקרה של קבוצות סיכון, לרבות אנשים עם מקרים של סרטן העור מסוג מלנומה בקרובי משפחה, אנשים שעברו טיפולי פוטותרפיה בעבר וחולים עם מחלה גנטית מסוג קסרודרמה פיגמנטוזום. כמו כן נקבע בנוהל כי רופא המציע טיפולי פוטותרפיה חייב להבהיר למטופל כי הטיפול כרוך בסיכון מוגבר לסרטן העור.

הקשר בין פסוריאזיס לסרטן העור

מחלת העור פסוריאזיס נקשרה לסיכון מוגבר להתפתחות של סרטן העור. מדוע?

www.camoni.co.il

מעכבי TNF אלפא

מספר מחקרים ייחסו סיכון עודף לסרטן העור בקרב חולי פסוריאזיס גם לטיפול בתרופות מקבוצת מעכבי TNF אלפא - חלבון המופרש במערכת החיסון ומשמש בתהליך התפתחות דלקות בגוף. תרופות מקבוצה זו (TNF alpha inhibitors) משמשות גם לטיפול בחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית ומחלות מעי דלקתיות ולעתים גם לטיפול בפסוריאזיס, ומקושרות בשנים האחרונות במחקרים לסיכון מוגבר להתפתחות סרטן העור.



באחד המחקרים שפורסם בשנת 2013 בכתב העת British Medical Journal נמצא כי חולים בדלקת מפרקים שגרונתית המטופלים במעכבי TNF אלפא אינם מצויים מראש בסיכון לסרטן, אולם לאחר הטיפול מצויים בסיכון גבוה ב-50% לסרטן העור מסוג מלנומה. תרופת מקבוצת TNF אלפא המיועדות לטיפול בפסוריאזיס כוללות את אנברל, רמיקייד והומירה, והן מפחיתות את רמות החלבון TNF אלפא המצוי בכמויות גבוהות בקרב החולים ובכמויות גבוהות במיוחד בקרב חולים עם מחלה מפושטת.

 

[גלבוע]

תודה על המידע
אשמח לשמוע עליו עוד ומה המקורות לו
אני ממש בהלם
כי המליצו על 3 טיפולים בשבוע לתקופה
כלומר משהו די מאסיבי

אם זה עשוי אכן לעזור במידה משמעותית, לא הייתי פוסלת את זה על הסף. (אני לא מכירה את פורפורה דרמטיטיס, ולא יודעת אם זה עניין של אסתטיקה או עניין של סבל. אני כן יודעת מה זה סבל ממחלת עור )
נכון, זה מעלה סיכון ל-, ועוד הרבה דברים מעלים סיכונים לכל מיני דברים (למשל, ללכת לים...) צריך לאזן בין תועלת לסיכונים, כמו כל דבר בחיים.

 

[מולאן]

אם זה עשוי אכן לעזור במידה משמעותית, לא הייתי פוסלת את זה על הסף. (אני לא מכירה את פורפורה דרמטיטיס, ולא יודעת אם זה עניין של אסתטיקה או עניין של סבל. אני כן יודעת מה זה סבל ממחלת עור )
נכון, זה מעלה סיכון ל-, ועוד הרבה דברים מעלים סיכונים לכל מיני דברים (למשל, ללכת לים...) צריך לאזן בין תועלת לסיכונים, כמו כל דבר בחיים.

אז הנקודה היחדה שאת בעצם מעלה כאן
שזה מעלה סיכון משמעותי ל-
?!
תודה גדולה גלבוע יקרה

 

[גלבוע]

אז הנקודה היחדה שאת בעצם מעלה כאן
שזה מעלה סיכון משמעותי ל-
?!
תודה גדולה גלבוע יקרה

כן, זה הסיכון המשמעותי.
בדומה לקריית שמש .

יכול גם להיות כויות אם מתחילים במינון גבוה מדי, וגם זה בדומה לשמש.....
אבל זה פחות קורה.
בטח במקומות טובים.

 

[מולאן]

@גלבוע תודה על כל המידע!!!
תבורכי
תמיד בריאות איתנה

בטח במקומות טובים.

הדסה עין כרם.
יש להם אינטרס להמליץ על כאלה דברים?

 

[גלבוע]

@גלבוע תודה על כל המידע!!!
תבורכי
תמיד בריאות איתנה

הדסה עין כרם.
יש להם אינטרס להמליץ על כאלה דברים?

הדסה עין כרם זה מקום מקצועי ללא ספק.
לא חושבת שיש אינטרס מהותי, זה לא איזה מכרה זהב שעליו יושבת כל מערכת ההכנסות של בית החולים.